诊疗手段的伤害性特征是医学本身的一个缺陷, 而且是很多医生极易忽视的部分[1]。 现代麻醉学的发展, 有更多的技术、 手段供临床选择, 为外科手术技术的发展拓展了空间; 同时, 伴随的创伤和并发症也相应增多。 因此, 如何选择麻醉方式、 采用哪种技术手段成为临床麻醉决策的重要组成部分。

1患者资料

患者, 女, 82岁, 身高155 cm, 体质量49 kg, 右上腹疼痛5 d, 加重1 d, 以“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院, 拟行腹腔镜胆囊切除手术。 患者术前生活自理, 无明显急、 慢性支气管炎病史, 术前心功能分级Ⅱ或Ⅲ级, 脱氧状态下脉搏血氧饱和度(SpO2)94%。 白细胞(WBC)23.5×109/L、 中性粒细胞(PMN)88.8%、 血尿素氮6.27 mmol/L和总胆红素73.8 μmol/L偏高, 其他血液生化、 电解质检查均正常; 心电图: 窦性心动过速、 频发房性早搏、 完全性右束支传导阻滞; 患者合并甲状腺肿大病史20余年, 体表显现瘤体上极超过甲状软骨上缘、 下极深入胸骨上窝, 体表触摸到气管右移, 无声音嘶哑, 仰卧位时无气短、 胸闷等不适; CT提示: 气管受压向右侧移位, 受压部位平第2胸椎, 狭窄长度1 cm, 最窄处气管管径0.85 cm。

术前麻醉讨论: (1)老年患者, 急诊腹腔镜胆囊切除手术, 首选气管插管全身麻醉以便于术中呼吸、 循环管理; (2)巨大甲状腺瘤体压迫气管, 气管狭窄、 移位, 使用肌肉松弛药后, 有气管塌陷导致窒息的危险, 应采用清醒气管插管; (3)腹腔镜手术, 术中肌松要求比较高, 术中仍然有气管狭窄部位进一步闭锁的可能, 因此, 务必将气管导管远端通过气管受压部位, 对比CT片决定是否需要加长气管导管(气管导管拼接); (4)术后必须完全清醒、 肌松完全恢复以后才能拔出气管导管, 并在气管内预留引导管方便再插管。

仰卧体位下或者发生体位改变, 患者没有明显胸闷气急等症状; 使用小剂量镇静剂, 仍然可以保证呼吸道通畅, 综合评估, 不存在发生面罩通气困难的危险。 我们依据20多年的工作经验, 提出替代方案: 采用持续硬膜外麻醉、 保留自主呼吸条件下完成老年腹腔镜胆囊切除手术, 可以完全避免气管插管全身麻醉所面临的困难和围术期气道管理风险。 但是, 实际操作中既要满足手术对于肌松条件和麻醉阻滞范围的要求, 又要维持术中呼吸、 循环的平稳, 难度极大, 尤其要加强围术期呼吸管理与监测。

2麻醉实施与效果

右肘静脉输液, 左侧桡动脉穿刺置管连续动脉血压监测, 鼻导管吸氧, 氧流量3 L/min。 左侧卧位行T8-9椎间隙穿刺、 向头端硬膜外置管3.5 cm, 试验剂量1.0%盐酸利多卡因3 mL, 5 min后确认硬膜外麻醉阻滞起效, 追加0.3%盐酸布比卡因8.3 mL(将0.5%的盐酸布比卡因5 mL稀释至8.3 mL), 麻醉阻滞平面范围T3-T12, 45 min、 80 min后分别追加0.25%盐酸布比卡因2.5 mL; 手术开始前即输注盐酸右美托咪定注射液25 μg, 缓慢推注咪达唑仑0.3 mg, 硬膜外麻醉起效后肌肉注射喷他佐辛30 mg+曲马多50 mg。 基础血压(BP)120/70 mmHg, 心率(HR)118次/min, 麻醉起效后BP下降明显, 微量泵注射盐酸去氧肾上腺素, 使BP维持在95/50 mmHg以上, 术中SpO299%, 术中HR缓慢下降并维持在85～90次/min。 手术历时130 min, 术中将二氧化碳气腹压力条件控制在10 mmHg以下[2], 术中输入晶体液750 mL、 胶体液500 mL; 术中未追加镇静、 镇痛药物, 术中无牵拉反射, 患者嗜睡能唤醒。 手术开始后25 min和85 min动脉血气分析, PH 7.342、 7.340, 动脉血氧分压(PaO2)104、 109 mmHg, 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)38、 38.9 mmHg, 提示术中通气、 换气充分, 无明显二氧化碳蓄积; 血乳酸(Lac)由2.2 mmol/L降至1.9 mmol/L, 说明在围手术期患者组织灌注得到改善。

术后清醒返回病房, 术后第1天出现肩颈酸胀, 术后2 d肩颈酸胀好转; 术后4 d拔除肝后引流管, 术后8 d痊愈出院。

3讨论

3.1辩证看待麻醉学科的发展现状,不能与历史完全割裂

现代麻醉学近20年的突飞猛进, 包括静脉麻醉镇静剂、 阿片受体激动剂、 甾体/非甾体类镇痛药、 吸入麻醉药、 肌肉松弛药等麻醉药物的升级换代, 剂型的多样化(由单一的长效类药物向中长效、 短效类发展), 靶控静脉麻醉泵(TCI泵)的应用, 麻醉机、 麻醉相关监测监护仪器的性能提高, 使得气管插管全身麻醉的安全性、 可控性、 舒适性超越了椎管内麻醉技术, 成为大部分手术的首选, 社会认知度和接受度也不断提升, 是年轻麻醉医生最多接触到的麻醉方式。 相对而言, 椎管内麻醉操作具有较多的并发症和不确定因素, 如全脊髓麻醉、 神经根或马尾神经损伤、 呼吸和循环抑制、 局麻药中毒、 硬膜外血肿、 感染以及麻醉阻滞平面不充分等。 因此, 年轻麻醉医生在主观上更乐于接受气管插管全身麻醉的临床实践与教育培训, 对紧急气道管理以及各种气道管理技术的学习热情高涨。 椎管内麻醉技术学习、 培训过程漫长, 需要通过不断的实践积累经验; 借助可视化技术确保操作的准确性, 提高操作成功率、 减少并发症是现代麻醉学技术培训的重点[3]。 在本病例中, 我们采用椎管内麻醉技术顺利完成病情复杂的老年急诊腹腔镜胆囊切除手术, 与丰富经验的积累密不可分。 在20世纪90年代, 胆囊切除手术选择上腹部旁正中切口并逐步改进为右季肋下小切口胆囊切除手术、 腔镜辅助小切口手术并最终普遍采用腹腔镜下胆囊切除手术, 持续硬膜外麻醉曾经被广泛应用于上腹部手术麻醉。 持续硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用在基层医院仍然存留相当长时间[4-5], 通过局麻药的配伍、 局麻药注射方式的改变, 提高麻醉阻滞效果以满足手术要求; 尝试合理剂量的麻醉性镇静药、 镇痛药辅助, 减少术中牵拉反射, 提高患者舒适度。 现代医学的发展过程中, 不断有新的临床技术的出现, 也有一些“过去”的临床技术被 “遗忘”; 任何一种临床技术都有其独特的优点, 重点在于临床决策, 选择合适的技术应用于合适的患者。