临床麻醉学杂志
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老年不典型肺结核临床特点及征象分析

结核病是全球最致命的传染性疾病之一,特别是老人和儿童是易感人群。我国老年肺结核患病率较高,2010年老年活动性肺结核患病率1400/10万,是全人群(367/10万)的3.8倍[1]。我国老年结核病患病数也不断增加,且多合并外源性再感染及结核迁延不愈的复治肺结核等,增加了临床诊治老年肺结核的难度[2]。笔者对老年不典型肺结核患者的临床表现及CT表现进行总结和分析,以期为肺结核防治工作提供诊疗参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年1月—2020年8月收治的45例老年不典型肺结核患者资料,其中男性24例、女性21例,年龄均≥65岁,平均年龄(75.)岁。患者多以双肺感染,肺结核可疑收治入院。临床诊断为肺部感染(100%,45/45)、慢性阻塞性肺疾病(62.2%,28/45)、脑白质病变(46.7%,21/45)、陈旧性肺结核(44.4%,20/45)、慢性支气管炎(33.3%,15/45)、高血压(24.4%,11/45)、高原红细胞增多症(11.1%,5/45)、2型糖尿病(11.1%,5/45)、肺癌(4.4%,2/45)。

1.2 方法

所有入选患者均进行CT检查,采用西门子SOMATOM Perspective 64排螺旋CT机进行胸部扫描,层厚10 mm,层距10 mm,薄层重建1 mm,扫描范围:肺尖至肺底。平扫患者45例,其中8例因难以鉴别感染性病变、结核、占位等而进行增强扫描。纳入标准:收集65岁及以上老年人,以呼吸系统疾病收治入院,在治疗过程中诊断为肺结核,以病理学诊断为金标准,回顾性分析临床特点及CT影像学表现,归纳总结该地区老年不典型肺结核临床特点及CT表现。

2 结果

2.1 临床表现

患者均有咳嗽、咳痰(100%,45/45),其中胸闷42例(93.3%)、胸痛34例(75.6%)、痰中带血19例(42.2%)、低热19例(42.2%)。

2.2 CT表现

45例均有不同程度的肺部感染性病变(100%,45/45),双肺叶受累28例(62.2%)、三叶以上受累11例(24.4%)、双肺弥漫性病变4例(8.9%)、空洞性病变2例(4.4%),其中合并胸腔积液32例(71.1%)、合并胸膜增厚19例(42.2%)、合并陈旧性钙化灶20例(44.4%)、气管支气管结核9例(20.0%)、合并下叶占位性病变2例(4.4%)。CT诊断显示肺炎实变15例(33.3%),磨玻璃密度影11例(24.4%),气管支气管结核9例(20.0%),结节或肿块21例(46.7%),粟粒性病变4例(8.9%)。未发现典型的双肺上叶尖后段及下叶背段肺结核表现。

2.3 治疗转归

临床治疗总有效率(64.4%,29/45),其中19例(42.2%)因患者拒绝有创治疗而放弃治疗(基础病史较多、年龄较大,资金缺乏)、死亡2例(4.4%)。

3 讨论

老年结核病是指≥65岁或≥60岁老年人患的结核病,即既往已患结核病再次复发和迁延不愈的复治结核病和慢性结核病,也包括由内源性“复燃”和(或)外源性再感染的机制而发病的初治结核病。老年结核病具有患病率高、治疗依从性差、临床症状不典型、治疗转归差等特点,在治疗期间管理难度大,已成为结核病控制工作面临的严峻的挑战。MoriT等[3]研究发现,老年结核病患者死亡率为21%、非老年结核病患者死亡率为3%。瓦努阿图[4]研究发现,≥65岁的老年肺结核患者死亡率为18%及15~54岁年龄组患者的死亡率为6%(RR=2.8;95%CI:1.3~6.0)。老年结核病患者个体差异大,机体隐藏着较多不确定的因素。早年国外Walubo等[5]与青年人进行比较,发现老年人使用抗结核药物治疗过程中,INH、RFP、PZA在老年患者中发生的不良反应更多。老年结核病患者来院就诊时结核症状不典型,多以肺部感染性病变收治入院。影像上肺结核主要表现为空洞形成、肿块、结节、散在小斑片影、毛玻璃征及大片实状影等,其病理结果主要为纤维增生病变、浸润性病变、空洞及干酪样病变等[6]。在本研究中,老年重症不典型肺结核的病变形态表现为不典型性、多型性,多是活动性肺结核,且多合并其他肺部感染性病变。

在对老年结核病治疗过程中多以抗感染治疗为主,在CT复查无效且结核病检结果未出时,临床常进行试验性抗结核治疗。临床早期诊断肺结核的主要方式是CT诊断,是痰培养没出来之前是最好的诊断方式,而为了给肺结核患者提供有针对性的、更完善的临床治疗方案需要尽早进行CT检查。老年肺结核患者CT影像检查误诊情况较多,原因有以下几点:放射诊治医生经验不足,对不典型肺结核的CT表现判断不准确,与肺癌、真菌感染等难以分辨[7-8];部分肺结核患者CT表现为单一形态,与肺结核常见病灶存在巨大差异,在临床诊断中仅仅单一靠CT影像诊断老年肺结核仍有困难,还需综合患者的实验室检查等诸多检查结果进行诊断,以此提高诊断有效检出率[9-10]。