围麻醉期突发颅内积气

在后颅窝开颅术采取头高位时，由于手术有可能使空气残留颅内，因此最常发生颅内积气。另外，侧卧位手术及笑气（NO）麻醉的患者也可发生颅内积气。

临床表现：通常颅内少量积气时，临床上多无颅内压增高征象，主要表现仅有恶心、呕吐、头痛和出汗等刺激症状，如果同时伴有脑脊液漏和颅内感染则可出现脑膜炎症状。有时引起气颅的裂孔具有单向瓣的特点使颅内积气量不断增加而成张力性气颅，临床上有颅内压力增高及脑受压的表现，严重时可引起脑疝。其发生率为颅脑创伤的0.5%?9.7%。气体聚积于硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑沟裂或脑室内。

颅内积气发生后，少量积气可自行吸收，但若积气较多不经处理，则可发展为张力性气颅和颅内感染。张力性气颅一旦形成，处理不当可直接致死。同时，积存在蛛网膜下腔的气体可通过蛛网膜颗粒进入上矢状窦,形成致命的静脉气栓，因此应积极处理。

二、原因分析

在开颅术中采取坐位、侧卧位等头高位，同时术中使用N2O麻醉的患者，就像空气进入倒置的瓶里一样，手术中空气可能进入幕上。

围术期颅内积气还可能与以下因素有关：

①手术切口，若手术开放鼻旁窦（额 窦、蝶窦）、乳突气房后没有妥善处理，病 灶处理后硬脑膜又没有严密缝合，术后当颅 内外压力改变后即易形成颅内积气；

②病灶尤其是大肿瘤摘除后残腔处理不当而存留空气：

③蚓部肿瘤开颅时，因导水管堵塞大多先行侧脑室枕角穿刺置管减压，一旦导水管开通，脑脊液短时流失过多，因幕上、幕下 压力变化而使气体逸入颅内；

④置颅内外引 流管时头皮缝合不严密，气体自管周进入颅 内；

⑤更换外引流袋时，因颅内压力过低，受液体动力学的影响，在患者变换体位时，可将空气吸入颅内。

三、应对策略

采取头高位经后颅窝手术关闭硬脑膜时，颅内完全与外界相隔，这时最好不用 N2O,因为N2O可能导致颅内积气。

对于并未使用N2O麻醉的患者，针对术后发生颅内积气可能存在的因素，我们认为可以从以下几方面预防：

① 术中要妥善处理好开放了的鼻旁窦或乳突气房；

②后颅窝手术时，一旦导水管开口打通后，应防止脑脊液过多流失；

③关颅前用生理盐水灌充术部残腔，尽可能严密缝合硬脑膜，术野置有引流管时，引流管出口应略高于手术野；

④对于坐位等头高位手术，由于静脉回流良好，术中可不必一味强调降低颅内压；

⑤术后脑室引流时，引流管的高度应在侧脑室水平上15?18cm,更换引流袋时 宜夹闭引流管近端后再进行更换，拔管时应 避免在颅内负压下拔管；

⑥有条件者最好予颅内压监护，既可随时了解到颅内压变化以 利指导临床处理，更可及时发现致命的张力性气颅，以便积极处理。

四、思考

对于围术期颅内积气，最重要的在于预防，尤其对有颅底骨折、脑脊液漏的患者， 应定期复查头颅CT,及时发现、及时处理。

同时要预防医源性颅内积气，对于特殊体位、特殊部位的手术麻醉，应尽量避免使用 N2O；手术操作中尽量避免气体进入颅腔：对术中已进入的气体要及时排岀，尤其是术毕关颅前一定要用生理盐水灌注空腔，排尽气体。

颅内积气完全吸收常需数天至数周， 应注意观察病情变化发展，加强护理，预防感染，绝大多数预后良好。

五、经典案例

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