中国医师协会麻醉学医师分会会长米卫东

ERAS(加速康复外科)的整个过程中，麻醉优化起着重要作用。两个部分，第一,加快康复外科，这个应该是临床麻醉里25年以上的一个话题，进入中国大概也有10年左右时间，但是加速康复外科理念的提出，对于总的临床医学和麻醉学科起着重要作用;另外，在整个ERAS优化过程中，麻醉技术占有重要比例。

一、ERAS的提出为临床麻醉的理念带来革命性变化

ERAS这个理念，20年以前由Kehlet教授提出,这个理念的提出在临床的实施，我觉得最最重要的一项，就是它对临床医生包括麻醉科的理念带来革命性改变。提出ERAS以后，更关注病人的整体，关注病人的愈后，这个理念的提出、实施使得他理念发生了根本性变化，我觉得这是个革命性变化。对于麻醉科医生来讲，我们同样由于ERAS理念的实施、技术的推广，这个理念其实也改变了;过去经过两到三个小时的麻醉管理，病人舒适、无痛、安全交到病房的那一刻，作为一个临床麻醉医生觉得麻醉成功了，病人循环稳定，呼吸恢复良好，意识不错，镇痛挺好的，肌松也恢复完全，觉得完成了一个优质的临床麻醉管理。但是围术期理念的提出和ERAS理念的实施，使得麻醉医生局限的几个小时的麻醉管理延伸到了整个围术期。

二、加速康复外科理念的实施是以患者为中心

在ERAS提出、实施过程中，有些人又提出ERAS是谁在主导?换句话说ERAS的核心是什么?ERAS的实施过程中，我觉得没有任何新的核心出现。所有加速康复外科的整个临床技术实施过程中，以前扮演的该是什么角色还是什么角色，该是外科医生的工作，还是做好外科医生工作，该是临床麻醉医生的工作还是做好临床麻醉的工作，以及护理、营养、康复等等，所有的任务都没变，只是把你该做的做了，最重要是把你该做好的做到更好、做到最好。加速康复外科的理念实施，并不会有新的中心、新的核心出现，要是有中心的话那应该是以患者为中心，以患者的康复为中心，这是加速康复外科发生的变化。

三、临床麻醉的三项基本任务

对于临床麻醉，我们以前提到三项基本任务:舒适无痛、术中安全、为手术创造医疗条件，这是临床麻醉医生、临床麻醉学科的三项基本任务，我觉得因为围术期理念和加速康复外科理念的提出，临床麻醉的基本任务应该是四项，舒适无痛、安全、优质条件，再一个就是通过我们临床麻醉的优质管理，为患者优质愈后提供保障，这四项应该并列为临床麻醉的基本任务。

四、麻醉科医生是围术期疼痛管理的主力军

第一项我特别希望提一下，镇痛;后面几项措施基本是按照临床的实施顺序去讲，但是镇痛我给它放在了第一项;因为优化的镇痛管理是ERAS的先决条件;没有一个好的疼痛管理，ERAS就谈不上，更谈不上任何加速康复外科措施的实施，疼痛管理在ERAS过程中是重中之重，非常重要;没有很好的疼痛管理，患者的免疫状态、心理状态，焦虑失眠出现、抵抗力降低、信息应激增加、不能下地活动、血栓发生率增加等等，这些东西都是跟加速康复外科背道而驰的。有了良好镇痛，那么临床有可能出现并发症的环节、各个系统并发症的预防，才能得以实现。ERAS最提倡的是病人术后尽早下地活动，尽早实现生理状态下的摄入食水;没有很好的镇痛就无法实现。所以镇痛应该是ERAS过程中的重中之重。我们的加速康复外科Kehlet教授也提到，优化疼痛管理，使患者能够尽早活动、尽早下地，尽早经口进食水，是加速康复外科的先决条件;优化疼痛管理，凸显出镇痛管理的重要性。加速康复外科中疼痛管理的技术我就不过多描述了，大家非常清楚。预防性镇痛和多模式镇痛，还是目前临床镇痛过程中非常好的、先进的、客观科学的理念和技术，这两个非常重要。要强调的是:预防性镇痛重要在不是指术前给病人用上了镇痛药物的时间体现，而是在整个疼痛治疗过程中，通过你的措施把那些疼痛或者敏感的机制打掉;不管是在术前、术中、术后，每个环节其实都有预防镇痛措施的实施;能把镇痛过度敏感机制这些环节打掉，就能使镇痛措施得以充分实现。多模式镇痛是在抑制疼痛敏化的基础上提出的;在不同的环节抑制疼痛出现，使疼痛治疗更加有效，就需要采取不同的措施，因为疼痛的原因太多，环节太多，如果不是综合采取措施，使用技术措施和不同药物的优势，那么镇痛敏感的这些机制就无从打掉。预防性镇痛、多模式镇痛都是优化镇痛非常重要的内容，具体实施技术就不多说了。临床预防性镇痛和多模式镇痛的机制:疼痛产生到传到大脑这个过程中，它的传导调节很复杂。对于不同的环节、不同的复杂状况，有的放矢选择技术，有的放矢选择药物，有的放矢根据不同手术造成疼痛的不同机制，而实施疼痛的管理，才能达到满意镇痛，使病人能够炎症反应轻、应激反应小，减少阿片药物使用;阿片药物无论如何是临床麻醉镇痛目前不可或缺的基础用药;现在我们可能提倡去阿片、无阿片麻醉管理，但是在临床的药物和技术，其实阿片对中重度程度疼痛还是主打药物，但是需要有度，需要采取其他的技术把阿片药物的使用降低到又能镇痛、又不要出现影响愈后的并发症，达到满意镇痛。另外通过优良镇痛，病人能早期下地活动，降低各种感染风险、血栓风险、心血管并发症风险;镇痛是加速康复外科的基础，换句话说麻醉科医生是围术期疼痛管理的绝对主力军，有理念、有经验，有非常非常强的能力能实现良好镇痛。加速康复外科单从疼痛角度讲，麻醉学科所发挥的重要作用就是不可或缺的，这点非常重要。