作者：医法汇

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案情简介

患者张某因交通事故受伤被送往甲医院治疗，入院诊断为：轻型颅脑损伤；双肺挫伤；全身多处皮肤软组织擦挫伤。两日后，张某诉右侧膝关节疼痛不适，甲医院作了痛风检查未发现异常。半月后，行右膝关节MRI检查，确诊右膝关节损伤，并记载张某诉左侧膝关节仍感疼痛，后经检查，确诊左膝半月板损伤，并采取保守治疗。

次月患者转至骨科继续治疗，甲医院让张某在“麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书”上签名，该同意书载明：“麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：椎管内麻醉：可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，穿破胸膜，硬膜外导管折断，术后穿刺部位疼痛，背痛，腰麻后头痛…神经损伤，一过性或永久性下肢感觉异常和运动障碍等”。甲医院在为患者施行右侧半月板切除修整术+关节清理术时，下级医生孙某（麻醉专业试用期医学毕业生，未取得职业医师资格）在上级医生李某指导下进行麻醉，…但无脑脊液流出…后调整体位由上级医生李某进行麻醉，脑脊液顺利流出后手术完成。麻醉记录载明：麻醉者“孙某、李某”。术后三天张某即诉右臀部、右下肢胀痛不适，但无相应的病程记录。术后一个月后患者转入康复科护理，转科记录中载明“术后三天患者诉腰部、右臀、右髋、右大腿胀痛不适”。两个月后患者出院，诊断为：“1、右膝外侧半月板前角及内侧半月板后角II-III度损伤；2、左侧内侧半月板后角、外侧半月板前角I-II度损伤…”，出院后患者又多次到上级医院住院治疗。

患者张某认为甲医院医疗过错造成其右下肢伤残，起诉要求甲医院赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计48万余元。

法院审理

司法鉴定意见认为，甲医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；病历书写不规范；交通事故与甲医院在诊疗过程中的不慎操作均是导致张某损害的原因，甲医院的不慎操作是主要原因；同时也不能完全排除其L3-4，L4-5，L5-S1椎间盘轻度突出压迫参与疼痛的可能性。鉴定意见为甲医院在诊疗过程中存在一定过错，医疗过错为主要原因。患者张某遗留右下肢肌力IV级，符合八级伤残标准。

一审法院认为，甲医院对患者的病程未如实作连续性记录，存在漏记的情况；患者主诉右侧膝关节疼痛不适，医院未及时采取相应的检查予以确诊病情，未在手术前告知患者麻醉人员作为试用期医学毕业生，将在上级医生的指导下为其施行麻醉，结合司法鉴定意见，酌定甲医院承担90%的责任，判决甲医院赔偿张某各项损失共计25万余元。

甲医院不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历问题一直是医疗纠纷案件的焦点之一，病历资料是医务人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。病历管理制度是医疗质量安全十八项核心制度之一，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

《病历书写基本规范》第二十二条规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录......对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。本案中，甲医院查房记录“现患者左侧膝关节仍感疼痛”缺乏之前相应的记录对应，且术后3天的查房记录“患者诉右膝伤口疼痛减轻，活动受限，下地行走疼痛加重”，但张某的转科记录及出院记录中却载明“术后3天患者诉腰部、右臀、右髋、右大腿胀痛不适”，两者记录不一致，从而被法院认定为病历书写不规范。

关于试用期医学毕业生实习问题。为了规范经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动，原卫生部颁发了《医学教育临床实践管理暂行规定》，医学教育临床实践包括医学生的临床实习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。根据该《暂行规定》，试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。本案中，实习医生系在上级医师的指导下为患者进行麻醉，并未违反上述规定。